李咏馨醫師｜為什麼眼袋與眼周饅化這麼難處理？
從眼周解剖談脂肪、填充物與骨架老化
今天參加了一場眼周大體解剖課程。
我去上這堂課，其實是帶著很多臨床上一直反覆思考的問題：
✔︎眼袋手術到底要做到什麼程度？
✔︎眼周填充或補脂後產生的饅化、硬塊，究竟從哪裡來？
✔︎哪些問題可以用非手術方式改善？
✔︎哪些最後還是必須靠手術？
眼周大概是臉上最難做到「完全完美」的區域之一，因為它不是只有皮膚、脂肪而已。眼周從深到淺，牽涉到眼眶骨、骨膜、眼周韌帶、脂肪、眼輪匝肌與皮膚；而且更麻煩的是，眼睛每天都在動、都在笑。所以，一個「不笑時很平順」的眼周，不一定笑起來是最自然；反過來，一個笑起來非常自然的眼周，放鬆時，可能仍然保留一點淚溝。有時候真的很難兩全其美。
一、為什麼有些人的眼周特別難填？
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圖說：眼袋的結構，其實韌帶是很關鍵的構造，把我們的眼睛脂肪分割成好幾個區塊。臨床上來看，韌帶常常把眼下區隔成好幾個隔間，像是上面的數字1.2.5，Tear trough ligament (1) and orbital retaining ligament (2) separate the protruded orbital fats (3) from the cheek. Malar bag (4) presents above the zygomatic cutaneous ligament (5).ref Periorbital facial rejuvenation; applied anatomy and pre-operative assessment Article Full-text available Apr 2017 Mohsen Kashkouli
還有一個重要因素，就是骨架。
有些人天生中臉骨架的支撐比較不足，例如 maxilla／midface projection 較弱、眶下緣支撐不足。這種臉型不是單純「淚溝比較深」而已，而是整個眼睛下方的地基比較往後。
如果我們希望從側面到正面都非常平順，就必須補進比較多的體積，藉此來彌補骨頭不夠支撐的弱點，而骨頭的邊緣剛好是orbital retaining ligament結構。問題也從這裡開始。填得越多，骨骼支撐效果越好，但問題是材料也可能跟ligament以及眼輪匝肌有沾黏的問題，很難做到觸感完全是柔軟的。
如果追求靜態完全平順，動態的時候，有時反而容易顯得鼓。但如果希望笑起來非常自然，放鬆時可能就必須接受一點點原本的凹陷與淚溝。這也是我現在做眼周治療時非常重視的一件事：眼周不是照片漂亮就叫做成功，而是靜態、動態與觸感之間的平衡。
二、為什麼眼周補脂後，有時候會摸到硬塊？
我認為，自體脂肪仍然是非常重要的眼周填充材料。但脂肪和玻尿酸最大的不同是：
▌脂肪不是單純的「填充物」，而是一個需要重新建立血液供應、重新存活的組織。
現在脂肪移植的技術已經大幅進步，觀念也是從過量到剛好最好。
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orbicularis retaining ligament 我認為是眼周美觀很關鍵的結構，其實他並不是那個單純的一個韌帶組織從骨頭連到皮膚，他其實是像千層派一樣，介於皮膚跟骨膜之間錯縱複雜的結構ref O, J., Kwon, HJ., Choi, YJ. et al. Three-dimensional structure of the orbicularis retaining ligament: an anatomical study using micro-computed tomography. Sci Rep 8, 17042 (2018).
ORL 是一個多層的 fibroelastic retaining network。
當脂肪移植在 ORL 附近時，脂肪可能受到這個固定結構的限制，而呈現不均勻分布；如果，同時有部分脂肪存活不佳、脂肪壞死或後續纖維化，就可能沿著這個固定結構形成條索狀、不規則的隆起。
但還是有可能當移植脂肪沒有順利存活時，過程中可能出現：脂肪壞死 → 發炎反應 → 巨噬細胞清除 → 纖維化 → 油囊腫，少數甚至進一步鈣化。
▌輕微發炎：脂肪仍然柔軟，只是局部有一些纖維化或組織變厚。
▌中等發炎：開始形成比較明顯的纖維化、油囊腫或脂肪壞死區域。
▌比較嚴重：形成成熟的纖維化硬塊，甚至鈣化，摸起來可能真的像一顆小石頭。越嚴重越可能需要手術處理。
圖說：組織切片以及染色來看，紅色是眼輪匝肌，而綠色的就是orbicularis retaining ligament。
只要有過量或是沾黏，笑起來就容易看到不正常的凸起。
反過來，如果組織還偏軟、主要是早期纖維化或發炎後組織變化，以我的臨床經驗，絕大多數個案非手術治療有時仍然可以獲得相當不錯的改善空間。
三、脂肪轉位也不是完全沒有硬塊的可能
圖說：如果在眼周補脂肪倘若存活不佳，很容易與orbicularis retaining ligament形成沾黏，而有纖維化與條索形成。
因為脂肪轉位本質上，仍然是把原本的眼眶脂肪重新移動、固定到新的位置。如果，局部血液供應、癒合或纖維化的情形不理想，仍然可能產生不均勻的硬度。
ORL 是一個多層的 fibroelastic retaining network。當脂肪移植在 ORL 附近時，脂肪可能受到這個固定結構的限制，而呈現不均勻分布；如果同時有部分脂肪存活不佳、脂肪壞死或後續纖維化，就可能沿著這個固定結構形成條索狀、不規則的隆起。
四、如果以前填的不是脂肪呢？
這就是我處理眼周饅化時覺得很有意思、也很麻煩的地方。
眼周不同填充材料，時間久了之後的表現真的差很多。
▌玻尿酸
有時候會看到殘留的 gel-like material，部分患者還可能伴隨吸水、水腫或 Tyndall effect。
如果確定主要問題仍然是玻尿酸本身，至少我們還有 hyaluronidase（玻尿酸降解酶） 這個工具可以處理。
▌晶亮瓷（CaHA）
它不是玻尿酸，因此不能靠降解酶處理。質感像是白色結塊粉末樣的材料。
▌Ellansé
這是我認為眼周修復時相對棘手的材料之一。因為，PCL 類膠原刺激劑不是單純一團「可以夾出來的填充物」。
時間久了之後，材料、膠原與周圍組織反應交織在一起，質感像乾掉的強力膠，一定要連同自己的組織一起移除才有辦法。
五、眼周硬塊到底該打針，還是該開刀？
麗波永康國際診所真實案例。
我會看幾件事情：
✔︎ 觸感是軟的還是硬的？
✔︎ 笑起來會不會移動或凸出？
✔︎ 超音波下看到的是殘留填充物、脂肪、液體、纖維化，還是鈣化？
✔︎ 和眼輪匝肌、淚溝韌帶之間的關係是什麼？
這些資訊加起來，才決定治療方式。
不是所有硬塊都應該開刀，也不是所有硬塊打一打就會消失。
越軟、越偏早期組織反應，越有機會先考慮非手術處理。
相反地，越硬、越成熟、越接近明顯纖維化或鈣化，越可能需要手術。
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六、今天上完解剖課，我更想談一件事：眼周真正的地基是骨頭
很多人看到眼袋，第一個念頭都是：
「是不是脂肪跑出來了？」
可是眼周老化從來不是只有脂肪。隨著年齡增加，眼眶周圍的骨架確實會發生 remodeling，包括部分區域的 resorption 與形態改變。
當深層骨架支撐改變之後，上面的韌帶、脂肪、肌肉與皮膚也會跟著呈現不同的老化樣貌。於是我們看到：淚溝變深、眼袋變明顯、中臉變平、外側眉眼支撐下降……所以，有時候我們一直怪脂肪、怪皮膚鬆，其實它們可能只是地基改變之後，最後被我們看到的結果。
七、快速減重，也要小心「臉突然老很多」
快速、大幅度減重之後，臉部的脂肪與軟組織體積會快速下降，因此原本被遮住的骨架與凹陷可能突然變得明顯。至於「快速減重是否會直接造成眼眶骨快速骨質流失」，目前我認為證據還不足以直接畫上等號。我們已經知道，長期營養不足、低體重與骨質流失之間確實存在關聯。
所以，我一直不太喜歡極端快速減重。體重可以減，但最好讓身體有時間適應，必須同時顧好蛋白質、營養、肌肉與骨骼健康。因為我們真正想要的不是：體重計上的數字下降最快，而是：瘦下來之後，人還是健康，而且臉沒有突然老十歲。
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八、眼眶骨的支撐已經不足，可以補回來嗎？
某些患者確實可以透過深層結構性填充，改善眶下緣或中臉支撐不足造成的凹陷。
我自己會比較偏好使用玻尿酸或 CaHA 類材料，但前提一定是：適應症正確、層次正確、劑量保守，而且必須把未來可能需要手術這件事情一起考慮進去。尤其眼周是血管風險極高的區域，深層注射絕對不是「打一點骨頭支撐就好」這麼簡單。
最後，我想替所有做過眼袋手術、補脂或眼周治療的人說一句話：「眼周真的很難。」 因為我們正在處理的是一個每天眨眼、每天笑、每天改變形狀，而且只有幾毫米厚度的精細結構。有時候：
▌靜態漂亮，動態不一定完美。
動態自然，靜態可能保留一點凹。
填得少，可能不夠平；填得多，又可能變得太滿。
真正好的眼周治療，不是把所有凹陷全部填平，也不是看到眼袋就把脂肪全部拿掉。而是理解一個人的：骨架、韌帶、脂肪、肌肉、皮膚，以及笑起來時的動態。然後在這些條件之間，找到最適合他的平衡點。
今天重新走過一次眼周的大體解剖，我最大的感想反而是：
醫學愈往深處學，就愈知道有些地方真的沒有「完美答案」。
我們能做的，是把解剖看得更清楚，把材料理解得更完整，把每一次治療做得更精準。也希望大家對自己的眼睛，以及曾經努力幫你處理眼睛的醫師，都多留一點點寬容。
